1.お申し込みは下記の項目を入力のうえ事前に登録手続きをお願いいたします。
2.事前登録終了後、メールに記載の口座にご寄付をお振込みください。
　（振込手数料は恐れ入りますがご負担ください）

STEP1 内容のご記入 STEP2 内容のご確認 STEP3 送信完了
入会月 必須

令和 年 月 　(半角英数字)

賛助会員費 必須

- 円

振興会ホームページ
でのご紹介 必須
アンケート１

以下に該当する方は、チェックをお入れください(複数選択可)。
アンケート２

芸術文化振興基金賛助会のことを、どのようにお知りになりましたか？
該当する項目にチェックをお入れください(複数選択可)。
確認事項 必須 独立行政法人日本芸術文化振興会の「反社会的勢力への対応に関する規定」第2条で規定される反社会的勢力に該当しません。

お客様情報

お名前／（法人の場合）代表者ご氏名 必須 　姓： 　名：（全角）
フリガナ 必須 セイ： メイ：（全角）
（法人の場合）貴社名
（法人の場合）
担当者ご氏名		 　姓： 　名：（全角）
ご住所 必須
郵便番号 - (半角数字) 郵便番号がわからない場合は郵便番号検索サイトでお調べください。
都道府県
市区郡町村
例：千代田区隼町
番地
例：4-1
建物名・号室等
例：ABCビル3階
お電話番号 必須 (半角英数字)　例：●●-●●●●-●●●●
メールアドレス 必須 (半角英数字)　例：abc@ntj.jac.go.jp ※ドメイン指定受信を設定されているお客様は確認メールが受信できない場合があります。「ntj.jac.go.jp」を受信許可に追加してください。
メールアドレス 必須
（確認用）		 (半角英数字)　例：abc@ntj.jac.go.jp